「どっちの保険？」と混乱するのは、当然のことです

最初にお伝えしたいのは、この混乱はあなたの理解力の問題ではない、ということです。在宅で使うサービスは、サービスの種類によって適用される保険が異なるうえ、同じサービスでも条件によって切り替わる場合があるためです。医療や介護の仕事をしている人でも、正確に説明できる人は多くありません。

在宅で使うサービスと保険の対応（基本の型）

まず全体像です。細かな例外はありますが、この型を押さえるだけで、請求書や説明の見通しが大きく変わります。

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訪問診療の費用は「医療保険」

この章では、訪問診療そのものにかかる費用の仕組みを確認します。

自己負担割合と月額のイメージ

訪問診療は、外来や入院と同じ医療保険が適用されます。自己負担は年齢と所得に応じて1〜3割です。月2回の定期訪問を受けた場合の自己負担の目安など、費用の全体像は別記事「岡山で訪問診療を始めるには？費用・対象・始め方をわかりやすく解説」で詳しくご紹介していますので、あわせてご覧ください。

高額療養費制度があるから、上限は決まっている

医療保険には、1か月の自己負担が一定額を超えた場合に、超えた分が支給される「高額療養費制度」があります。上限額は年齢と所得に応じて決まっており、たとえば70歳未満・年収約370万〜約510万円の方であれば、医療費が100万円かかった場合でも自己負担は約9.3万円までに抑えられます（出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」）。

なお、高額療養費制度は2026年8月診療分から自己負担限度額の見直しが段階的に始まっています。金額の詳細はご加入の保険や所得区分によって異なるため、最新の上限額はご加入の医療保険者（後期高齢者医療広域連合、協会けんぽ、健康保険組合など）にご確認ください（2026年9月現在）。

在宅医療は長く続くものだからこそ、「青天井にはならない」仕組みがあることを、まず知っておいていただきたいと思います。

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訪問看護は「原則は介護保険、条件によって医療保険」

特に混乱が起きやすいのが訪問看護です。ここが整理できると、在宅の保険の仕組みはほぼ理解できたと言えます。

介護保険が優先される原則

要介護・要支援の認定を受けている方の訪問看護は、原則として介護保険が適用されます。介護保険には要介護度に応じた支給限度額（1か月に介護保険で利用できるサービス量の上限）があり、訪問看護もその枠の中でケアプランに組み込まれます。

医療保険に切り替わる条件

ただし、次のような場合は、要介護認定を受けている方でも訪問看護に医療保険が適用されます。1つめは、末期の悪性腫瘍やALS（筋萎縮性側索硬化症）など、国が定める疾病等（いわゆる「厚生労働大臣が定める疾病等」）に該当する場合。2つめは、病状が急に悪化したときなどに主治医が「特別訪問看護指示書」を交付した場合で、この場合は原則14日間を限度に医療保険での訪問看護に切り替わります。どちらに該当するかはご家族が判断する必要はなく、主治医・訪問看護師・ケアマネジャーの間で調整されます。

訪問診療は介護保険の限度額を「圧迫しない」

ここで大切な安心材料を1つ。訪問診療は医療保険のサービスなので、介護保険の支給限度額とは別枠です。「訪問診療を入れると、ヘルパーやデイサービスが減らされるのでは」と心配される方がいらっしゃいますが、その心配はいりません。医療は医療の枠で、介護は介護の枠で、それぞれ利用できます。

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見落としやすいポイント

仕組みの型がわかったところで、ご家族からよくいただく2つの疑問にお答えします。

「二重払い」にはなりません

医療保険と介護保険を併用すると聞くと、「両方から請求されて損をするのでは」と感じるかもしれません。実際には、1つのサービスに2つの保険が同時に適用されることはなく、サービスごとに適用される保険が決まっているだけです。請求書が複数の事業所から届くため一見複雑に見えますが、重複して支払っているわけではありません。また、医療と介護の両方の自己負担が年間で高額になった世帯には、負担を軽減する「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります（出典：厚生労働省）。

迷ったら、誰に聞けばいい？

保険の適用やお金のことは、「こんな初歩的なことを聞いていいのだろうか」とためらいがちですが、遠慮はいりません。介護保険のことはケアマネジャーへ、医療保険や訪問診療のことは在宅医やクリニックの相談窓口へ、まだ介護保険を申請していない段階ならお住まいの地域包括支援センターへ。全部を自分で調べて判断する必要はなく、「わからないことを、わかる人に聞く」だけで十分です。

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岡山市での手続きと相談先

最後に、岡山市にお住まいの方向けの窓口を整理します。

岡山市の窓口

介護保険の申請や認定に関することは、お住まいの区の福祉事務所や地域包括支援センターが窓口です。後期高齢者医療制度（75歳以上の方の医療保険）に関することは、岡山市の担当窓口または岡山県後期高齢者医療広域連合にご確認いただけます。制度の詳細や最新の自己負担額は、岡山市公式サイトでもご案内されています（2026年9月現在）。

はれのくに在宅クリニックへのご相談

はれのくに在宅クリニック杜の街は、岡山市中心部を対象とする訪問診療専門のクリニックです。「うちの場合、費用はどのくらいになりそうか」「訪問看護はどちらの保険になるのか」といった個別のご質問にも、退院前の段階からお答えしています。よくいただくご質問はFAQでもご紹介しています。ケアマネジャーさんや病院の退院支援窓口を通じたご相談も承っていますので、お気軽にお問い合わせください。