高額療養費制度のきほん——ひと月の医療費には「上限」があります

高額療養費制度は、1か月に支払った医療費の自己負担が上限額を超えたとき、超えた分が払い戻される公的な仕組みです。

上限を超えて支払った分は、あとから戻ってきます

医療機関や薬局の窓口で支払う医療費は、年齢や所得に応じて「ひと月あたりの上限額（自己負担限度額）」が決まっています。月の初めから終わりまでの自己負担がこの上限を超えた場合、超えた分は加入している医療保険から払い戻されます。

上限額は、年齢（70歳未満か70歳以上か）と所得の区分によって変わります。ご自身やご家族がどの区分に当たるかは、加入している医療保険の窓口で確認できます。

マイナ保険証などで、窓口の支払いを上限までにできます

あとから払い戻しを受けるだけでなく、はじめから窓口での支払いを上限額までにとどめる方法もあります。マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）を使えば、事前の申請をしなくても、同じ医療機関での1か月の支払いが上限額までになります。

マイナ保険証を使わない場合は、所得の区分によって「限度額適用認定証」や「限度区分が書かれた資格確認書」を事前に申請して提示する必要があります。必要な書類は加入している医療保険や所得の区分によって異なるため、窓口で確認すると安心です。

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2026年8月に変わったこと——3つのポイント

2026年8月の見直しのポイントは、「ひと月の上限額の引き上げ」「年間上限の新設」「長く療養している方への配慮」の3つです。

ひと月の上限額が少し引き上げられました

2026年8月の診療分から、すべての所得区分でひと月あたりの上限額が引き上げられました。たとえば70歳以上で一般的な所得の区分（年収約370万円まで）では、世帯ごとのひと月の上限が57,600円から61,500円になりました。入院をともなわない外来の個人ごとの上限も、18,000円から22,000円に変わっています。

世帯ごとの上限の引き上げ幅は、所得の低い区分ほど小さく抑えられています。外来の個人ごとの上限の変わり方は、区分によって異なります。

新しく「年間上限」ができました

今回の見直しで大きな変化のひとつが、「年間上限」の新設です。8月から翌年7月までの1年間で、自己負担の合計が年間上限に達した場合、それを超えた分は保険者（加入している医療保険）から払い戻されます。

これまでは「毎月の上限には届かないけれど、毎月それなりにかかる」という方は、負担が積み重なりやすい状況でした。年間上限は、こうした方にも1年単位の上限を設ける仕組みです。たとえば70歳以上の一般の区分では、1年間の自己負担が53万円（月平均で約4.4万円）を超えた場合に対象になります。

払い戻しの方法や時期は加入している医療保険によって異なり、申請が必要な場合や、7月末の締めのあとに払い戻される場合があります。

長く療養している方の負担は据え置かれました

過去12か月のうちに上限額に達した月が3か月以上あると、4か月目からは上限がさらに下がります。これを「多数回該当」といいます。今回の見直しでは、この多数回該当の金額は据え置かれました。

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70歳以上の方の上限額（2026年8月〜2027年7月）

訪問診療を受けている方は、70歳以上の方が中心です。ここでは、70歳以上の方の新しい上限額を一覧にしました。

所得の区分ごとの上限額

2027年8月にも見直しが予定されています

高額療養費制度の見直しは2段階で行われ、2027年8月には所得区分をより細かく分けたうえで、上限額をあらためて設定することが予定されています。具体的な金額は、加入している医療保険や自治体からのお知らせで確認するようにしてください。

70歳未満の方の上限額は区分が異なります。また、指定難病や小児慢性特定疾病の医療費助成、障害のある方の医療費助成などを受けている場合は、高額療養費とは別の上限や助成があります。こうした制度を利用している方は、助成の窓口にもあわせて確認してください。

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在宅医療を受けるご家庭で押さえておきたいこと

訪問診療の自己負担も、高額療養費の対象になります。一方で、介護保険のサービスや保険適用外の費用は別の扱いです。

訪問診療の費用も対象になります

高額療養費の対象は、健康保険が使われた医療（保険診療）の自己負担分です。外来への通院だけでなく、訪問診療や往診の自己負担も含まれます。処方せんにもとづいて薬局で受け取るお薬の自己負担は、処方せんを出した医療機関の分とあわせて計算されます。

なお、70歳未満の方が世帯で合算する場合は、1つの医療機関などで支払った自己負担が月21,000円以上のものに限られるなど、計算のルールがあります。「うちの場合はいくら戻ってくるの？」という具体的な計算は、加入している医療保険の窓口で相談するのが確実です。

医療と介護の両方が重いときは「高額介護合算療養費」

在宅で療養している方は、医療保険の訪問診療と、介護保険の訪問介護やデイサービスなどを同時に利用していることが多いと思います。介護保険のサービスの自己負担には、高額療養費とは別に「高額介護サービス費」という上限の仕組みがあります。

さらに、医療保険と介護保険の自己負担を1年間（8月1日〜翌年7月31日）で合算する仕組みもあります。合計が決められた限度額を超えた場合は、「高額介護合算療養費」として払い戻しを受けられます。こちらは原則として申請が必要です。医療と介護の両方の負担が重いと感じたら、市区町村の窓口に問い合わせてみてください。

対象にならない費用もあります

保険が使われない費用は、高額療養費の対象外です。たとえば、医療機関によって求められる訪問の交通費などの実費、保険適用外の物品や文書料などがこれにあたります。どの費用が保険の対象になるかは、訪問診療を始める前に医療機関へ確認しておくと安心です。

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岡山市での手続きと相談先

手続きの窓口は、加入している医療保険によって異なります。保険証や資格確認書に書かれている「保険者」が相談先です。

75歳以上の方（後期高齢者医療制度）

岡山市にお住まいで後期高齢者医療制度に加入している方は、高額療養費の対象になると、岡山県後期高齢者医療広域連合から案内と申請書が届きます。一度申請して振込口座を登録すると、その後は登録した口座に自動で振り込まれる仕組みです。

申請は、各区役所の市民保険年金課や支所、地域センター、福祉事務所、岡山市の医療助成課で受け付けています。申請の状況についての問い合わせは、岡山市 医療助成課（086-803-1217）が窓口です。

75歳未満の方

国民健康保険に加入している方は岡山市、会社などの健康保険に加入している方は勤務先の健康保険組合や協会けんぽが窓口になります。年間上限の払い戻しの方法やお知らせの届き方も保険者によって異なるため、届いた案内を確認し、わからないことは窓口に問い合わせてください。

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よくあるご質問

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ひとりで抱え込まず、まずは相談を

制度の細かな計算まで覚える必要はありません。「上限がある」「年間上限ができた」「困ったら保険者の窓口へ」の3つを押さえておけば十分です。

在宅での療養が長くなると、医療費や介護費の負担が気になるのは自然なことです。制度の手続きは保険者の窓口が、介護サービスとのバランスはケアマネジャーが、医療の内容や訪問の頻度は訪問診療の医療機関が、それぞれ相談に乗ってくれます。一つずつ確認していけば大丈夫です。

訪問診療の費用の目安や、医療保険・介護保険の使い分けについては、当院のコラムでも詳しく解説しています。あわせてご覧ください。

• 訪問診療の費用はいくら？医療保険の自己負担と月額の目安
• 訪問診療は医療保険？介護保険？在宅医療で使う保険をやさしく解説

参考：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」／厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」／岡山市「後期高齢者医療制度」